Formulaire d’identité Article mis en ligne le 18 mars 2008 dernière modification le 22 juin 2020 Voici le formulaire d’identité Veuillez remplir le formulaire si cela vous a été EXPLICITEMENT demandé par le CRBPO, et valider en bas à droite. ATTENTION ! impossible d’utiliser ce formulaire avec le navigateur CHROME ; vous pouvez utiliser Firefox, Internet Explorer, ... Un mail de confirmation vous sera automatiquement envoyé. Veuillez laisser ce champ vide : Motif de cet envoi (obligatoire) Pour quelle raison avez-vous rempli ce formulaire e-mail (obligatoire) Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com). Une photo d’identité pourra éventuellement être demandée (dans un format « image »). Etat civil Qualité Dr M. Mlle Mme Pr NOM (MAJUSCULE) (obligatoire) Prénom (obligatoire) Pièce d'identité (obligatoire) Passeport Carte d'identité Permis de conduire Autre Numéro de la pièce d'identité (obligatoire) Date de naissance (jj/mm/aaaa) (obligatoire) Saisir une date au format jj/mm/aaaa. Lieu de naissance (obligatoire) Société Facultatif Profession Cadre de l'activité de baguage (obligatoire) Amateur Professionnel Chercheur Contacts perso ou pro, un contact est obligatoire Contact personnel Rue Rue (complément) Ville Code postal Pays Email Au moins un email doit être fourni Téléphone personnel Fax personnel Portable personnel Contact professionnel Rue Rue (complément) Ville Code postal Pays Email Au moins un email doit être fourni Tel Fax Portable Destinataires Veuillez laisser ce champ vide :